Anmeldeformular

Hiermit melde ich mich zu der Veranstaltung
15. Bonner Venentage 27. - 28. Februar 2008, an.

Anrede:
Nachname (*):
Namenszusatz:
Vorname (*):
Strasse/Nr (*):
PLZ (*):
Ort (*):
E-Mail (*):
Telefon tagsüber:
Dauerkarte (80 Euro)
Tageskarte 27.2. (50 Euro)
Tageskarte 28.2. (50 Euro)

Ja, ich möchte am bequemen Lastschriftverfahren teilnehmen.
Konto-Nr.:
BLZ:
Kreditinstitut:
Inhaber:
Ich möchte vor Ort in bar bezahlen.

Wir weisen darauf hin, dass vor Ort keine Zahlung per EC-Karte, Kreditkarte o. ä. möglich ist.

Für statistische Zwecke (freiwillige Angabe):

Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie.
Ich bin Mitglied im Berufsverband der Phlebologen.
Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Angiologie.
Ich bin Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie.

Bitte lösen Sie die untenstehende Rechenaufgabe und tragen Sie das richtige Ergebnis ein. Sie helfen damit, den Missbrauch dieses Online-Formulars und Spam zu verhindern. Herzlichen Dank.

sieben minus zwei =(numerische Eingabe)