Chylöser Reflux beschreibt die retrograde Bewegung der Darmlymphe im Lymphgefäßsystem. Der Reflux führt zu Lymphödemen bzw. zu Ergüssen. Insbesondere zur Therapieplanung benötigt man eine möglichst exakte bildgebende Diagnostik. Hier stehen sowohl klassische als auch neue Methoden zur Verfügung: (in)direkte Lymphographie, MRT, CT, Ultraschall, Isotopenlymphographie. Zukünftig werden neue Protokolle im MRT und PET/CT die Diagnostik des chylösen Refluxes wesentlich verbessern.
Archiv
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Der chylöse Reflux – Neues und Altes zur Diagnostik
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Der Lymphabfluss aus der Mamma und vom Arm
Der Bau der Mamma und ihr Lymphabfluss sind auf das engste miteinander verbunden. Entsprechend des tortenstückähnlichen Lappenbaus der Drüse ist auch das Lymphgefäßsystem angeordnet. Eine Besonderheit des Lymphgefäßsystems der Mamma besteht darin, dass sie sechs Plexus bildet, die miteinander verbunden sind. Dieses Netzwerk nimmt auch die Kollektoren von der Haut der Mamma auf. Die Brüstdrüse hat aus ihren Lymphgefäßgeflechten drei Hauptabflussrichtungen. Dementsprechend sind die Lymphknotengruppen über eine große Fläche verteilt. Das wichtigste Lymphabflussgebiet ist die Axilla. Aufgrund der unregelmäßigen Verteilung der Lymphknoten in dieser Region werden aus praktischen Gründen drei Level (Etagen) unterschieden. Auf diesem Wege durchläuft die Lymphe im Allgemeinen zwei Lymphknotenstationen. Primäre Lymphknotengruppen sind die Nll. pectorales (Sorgius-Gruppe), Nll. parasternales und Nll. interpectorales. Sekundäre Lymphknotengruppen sind die Nll. axillares centrales, Nll. axillares apicales, Nll. supraclaviculares und Nll. cervicales profundi [1]. Also sind auch Lymphknoten der unteren Halsregion (laterales Halsdreieck) am mammären Lymphabfluss beteiligt. Der zweite Hauptabfluss der Lymphe ist der zu den mediastinalen Lymphknoten im Inneren des Thorax (Nll. mediastinales anteriores et posteriores) [1]. Dies ist der Metastasierungsweg des Mammakarzinoms in Pleura, Mediastinum und Lungen. Ein dritter, aber inkonstanter Lymphabflussweg verläuft von der Mamma zu den Lymphknoten der Oberbauchregion, insbesondere zu den zöliakalen Lymphknoten. Darüber hinaus hält man es neuerdings für wahrscheinlich, dass auch Verbindungen zu Lymphknotengruppen im kleinen Becken bestehen könnten. Das Lymphgefäßsystem des Armes ist doppelt ausgebildet. Oberflächliche Lymphgefäße verlaufen epifaszial; zwischen den Muskeln, Blutgefäßstämmen und Nerven verlaufen tiefe Lymphgefäße. Die oberflächlichen und die tiefen Lymphgefäße sind durch zahlreiche Gefäße durch die Faszie (Fascia brachii bzw. Fascia antebrachii) hindurch verbunden. Ebenso gibt es oberflächliche und tiefe kubitale Lymphknoten in der Ellenbeuge. Diese sind die erste (primäre) Lymphfilterstation. Die zweite (sekundäre) Lymphknotenstation für die Lymphe des Armes befindet sich in der Axilla (Nll. axillares laterales, Nll. axillares centrales, Nll. axillares apicales) [1]. Schlüsselwörter: Lymphabfluss der Mamma, Lymphabfluss des Armes
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Der richtige Kompressionsstrumpf beim Lipödem
Das Lipödem muss nach erfolgter konservativer Intitialbehandlung mit manueller Lymphdrainage und Bandagen mit einer adäquaten Kompressionsstrumpfhose aus flachgestricktem Material versorgt werden. Die Art der Kompressionsversorgung im Anschluss an eine Liposuktion ist abhängig von dem erzielten Ergebnis der Fettgewebsentfernung. Durch die Liposuktion allein kann bereits eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Eine ergänzende Kompressionsbehandlung hat einen additiven Effekt
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Diagnose des Lymphödems bei Komorbidität – eine interdisziplinäre Herausforderung
Die Diagnose des Lymphödems ist prinzipiell durch die Basisdiagnostik (Anamnese, Inspektion, Palpation) möglich. Ausnahmen sind einerseits Lymphödeme im Frühstadium (Stadium 0–I), andererseits Lymphödeme in Verbindung mit zusätzlich ödeminduzierenden Komorbiditäten. In diesen Fällen sind apparative, bildgebende Lymphödemdiagnostik-Verfahren sowie zusätzliche Untersuchungsschritte bezüglich der Begleiterkrankungen nötig.
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Die Behandlung des lymphatischen Kindes in der lymphologischen Schwerpunktpraxis
Das Krankheitsbild des lymphatischen Kindes ist gekennzeichnet durch rezidivierende Infektionen im Nasen-Rachenraum, Mundatmung und Hypertrophie der betroffenen Tonsillen. Schallleitungsstörungen durch Ergüsse hinter dem Trommelfell führen zu Schwerhörigkeit. Das Kind schnarcht, ist morgens häufig unausgeschlafen, unkonzentriert und quengelig. In der Bundesrepublik Deutschland werden in der chirurgischen Abteilung eines Kreiskrankenhauses pro Jahr durchschnittlich 300–800 Tonsillektomien bei Kindern vorgenommen. Die Ergebnisse der Auswertung von 174 Fällen unserer lymphologischen Schwerpunktpraxis zeigen, dass mit der manuellen Lymphdrainage (MLD) eine nicht-invasive, nebenwirkungsfreie Methode zur Verfügung steht, die in 75 % der Fälle die schmerzhafte, nicht ungefährliche Operation (Komplikation Nachblutung circa 0,1 %–10 %, nachblutungsbedingte Todesfälle circa 1:3.000–1:27.000 ) verhindern kann.
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Die Therapie des Lymphödems bei Komorbidität – Möglichkeiten und Grenzen
Bevor man beginnt, ein chronisches Lymphödem zu behandeln, muss man sich über Begleiterkrankungen und deren Einfluss auf das Lymphödem im Klaren sein und sie entsprechend therapieren. Dies erfordert eine multidisziplinäre Kooperation bei Diagnostik und Therapie. Eine Lymphödemtherapie kann nur dann erfolgreich sein, wenn die relevante Komorbidität beseitigt oder zumindest stabilisiert wird.
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Fusion von PET mit MRT und CT: Neue diagnostische Möglichkeiten in der Lymphologie
Oberflächlich gelegene Lymphknoten sind einer Diagnostik mithilfe von Palpation und Ultraschall bis hin zur Biopsie gut zugänglich. Die Problematik des N-Stagings von Tumoren liegt in der Bewertung von tief gelegenen Lymphknoten. Bei CT und MRT wird die Dignität an der Größe der Lymphknoten festgemacht. So werden befallene Lymphknoten zu spät als maligne eingestuft, oder vergrößerte Lymphknoten werden fälschlich als maligne interpretiert, auch wenn sie nur reaktiv vergrößert sind. Die PET mit verschiedenen Tracern gilt als sensitivstes Diagnoseverfahren für Lymphknotenmetastasen. Sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität kann durch Bildfusion mit CT oder MRT noch gesteigert werden.
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Gigantisches Skrotal- und Beinlymphödem
Es wird der Fall eines 21-jährigen Afrikaners aus Nigeria mit primären gigantischen Lymphödemen der Beine und des Skrotums geschildert, der über das Internet weltweit eine Therapiemöglichkeit suchte und sie in Deutschland fand. Das Management der Therapie dieser riesigen Ödeme und die Möglichkeiten der anschließenden Behandlung im Heimatland werden aufgezeigt.
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Hautpflege bei lymphostatischen Ödemen
Bei chronischen lymphostatischen Ödemen sind die epidermale Differenzierung und die Bildung des Säureschutzmantels der Haut gestört. Lymphfisteln und herabgesetzte lokale Immunabwehr erhöhen das Infektionsrisiko. Durch Kompressionsmaterial wird der Haut zusätzlich Fett und Feuchtigkeit entzogen. Friktion führt zu einer frühzeitigen Abschilferung von Korneozyten im Stratum corneum. Hautpflege sollte aus fettenden Grundlagen wie lipophiler Creme bestehen. Zur Stabilisierung des Fett- und Feuchtigkeitsgehaltes sind Glyzerin und Harnstoff geeignet. Bei der weiteren Zusammensetzung sind Sensibilisierungen zu beachten. Kompressionsmaterial wird durch Externa nicht beschädigt. Es gibt inzwischen Kompressionsstrümpfe mit eingearbeitetem Pflegeprodukt.
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Innervation der Lymphgefäße und neuronale Regulation des Lymphtransports
Lichtmikroskopische, elektronenoptische und histochemische Untersuchungen zeigen eine Innervation von Lymphgefäßen. Sie ist deutlich geringer ausgeprägt als bei Blutgefäßen. Außer efferenten Nervenfasern existieren auch Fasern, die möglicherweise sensorisch sind. Die Lymphangiomotorik wird nur vom Sympathikus beeinflusst, nicht aber vom Parasympathikus. Über Alpha-Rezeptoren wird die Pumpaktivität der Lymphgefäße angeregt, über Beta-Rezeptoren gehemmt. Die Bedeutung, die der Modulation der Lymphangiomotorik durch den Sympathikus physio- und pathophysiologischerweise zukommt und welche Rolle sie bei Erkrankungen spielt, ist unklar.
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Sonographie des Ductus thoracicus am Venenwinkel
Ist der typische sonomorphologische Befund des Ductus thoracicus am Venenwinkel dem Untersucher bekannt, so gelingt es wesentlich häufiger als erwartet, auch pathologische Befunde in dieser Region zu erheben. Durch den Einsatz von hochauflösenden Linearsonden übertrifft die Aussagekraft der erhobenen Bilddaten andere radiologische Methoden.
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Wenn in der Lymphologie in Deutschland alle die gleiche Sprache sprechen
Das ärztliche Curriculum Lymphologie wurde 1999 von Lymphologic®Medizinische Weiterbildungs-GmbH mit der Unterstützung von Vorstandsmitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie (DGL) und der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen (GDL) ins Leben gerufen. Es hat in den vergangenen acht Jahren die Verordnungssituation bezüglich der ersten, entödematisierenden Phase und der zweiten, erhaltenden und optimierenden Phase der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie (KPE) grundlegend verändert. Mehr als 100 Ärzte/Innen haben in dieser Zeit im ambulanten Bereich große Netzwerke zwischen Lymphtherapeuten und Sanitätshäusern aufgebaut. Damit können heute Patienten mit unkomplizierten Lymphödemformen ohne weiteres ambulant entstaut werden. Die Bundeslymphselbsthilfe e.V. trieb parallel bundesweit die Gründung von Lymphselbsthilfegruppen voran. So verfügt Deutschland als einziges Land der Welt in diesem Fachgebiet über eine lückenlose Versorgungskette. Die gleiche Fachsprache und der Mut zur Umsetzung innerhalb der jeweiligen Region haben sich als wichtigste Schlüssel für die Verwirklichung dieser Idee herauskristallisiert.